Le drainage lymphatique dans la prise en charge du lymphoedème

La place du drainage lymphatique dans la prise en charge du lymphœdème :

Paroles d’experts, Ingrid LANNO et Maryvonne CHARDON BRAS

D’après le LIVE organisé par LPG Systems le 10/02/2022
& animé par Christian GAGNIERE, Directeur médical et scientifique.

Maryvonne Chardon Bras  |  Ingrid Lanno  |  Christian Gagniere

La lymphe est un liquide plus ou moins transparent qui nait au niveau des capillaires lymphatiques et qui va cheminer dans des vaisseaux de plus en plus gros et de plus en plus profonds jusqu’au canal thoracique pour rejoindre à l’angle jugulo sous clavier gauche, la circulation cardiaque. Tout au long du chemin les ganglions lymphatiques, véritables centrales d’épuration, filtrent ce liquide dont le taux de renouvellement est de 2 à 3 litres par jour. Le réseau lymphatique est parallèle au système veineux et se distribue entre réseau profond (20%) et réseau superficiel (80%). Le nombre de ganglions et de collecteurs varie en fonction de chaque personne entrainant une inégalité terrible par rapport au capital lymphatique.

DÉFINITION

Un lymphœdème (LO) résulte d’une incapacité plus ou moins momentanée du système lymphatique à évacuer les fluides et macromolécules en excès (protéines) présents dans la matrice extra cellulaire. L’augmentation rapide de la pression locale entraine la mise en place de mécanismes biologiques qui vont entrainer une augmentation de volume des tissus d’une ou plusieurs parties du corps mais aussi des modification sus et sous cutanées. Cette pathologie touche surtout les membres, mais aussi le tronc, les organes génitaux , les seins et la face. Elle est évolutive et chronique et génère souvent un gros handicap fonctionnel et psychologique avec une altération de la qualité de vie personnelle et professionnelle.

Le LO est classé en 2 catégories : Le LO primaire dont la cause est intrinsèque et le LO secondaire dont la cause est extrinsèque. Ce dernier est le plus représenté et se développe suite à un traitement radiothérapie essentiellement et une chirurgie oncologique, tous cancers confondus, mais aussi suite à une insuffisance veineuse chronique à un stade évolué ou à l’obésité. La vie sédentaire et le manque de soins, suite aux mesures de restrictions, ont aggravé les problèmes d’insuffisance veineuse chronique, d’obésité, qui sont des facteurs déclenchant d’énormes LO.

Selon la Société Internationale de Lymphologie, 3 stades sont décrits:

■ Stade I :
Œdème fluctuant; diminue en position déclive ou au repos                                            

■ Stade II :
Œdème stable, très peu dépressible, modifications cutanées avec apparition de fibrose cutanée.

■ Stade III :
Œdème éléphantiasique avec troubles trophiques majeurs (vésicules, papillomatoses)

Le lymphœdème est composé de fluides libres, de « gélatine » (eau polymérisée et collagène) et de tissu graisseux en excès. L'âge, la localisation, la composition, sont beaucoup de critères qui donnent des œdèmes cliniquement différents d’où l’importance du bon diagnostic clinique permettant le traitement optimal.

Cliniquement tous les œdèmes sont différents, il faut donc les appréhender de façon différentes. Il est impératif que dans l’enseignement universitaire des écoles de kinésithérapie, on apprenne à différencier un œdème vasculaire d’un œdème lymphatique par l’interrogatoire l’inspection et la palpation, afin d’évaluer la couleur, la température et la texture de l’œdème. Dans le cas d’un œdème vasculaire (causé par une entorse ou un traumatisme), on peut le faire diminuer en traitant la cause : quand l’entorse sera guérie l’œdème disparaitra naturellement. Alors que pour le vrai LO, des techniques de soin lui sont indispensables. Un LO peut devenir chaud ou rouge quand il s’infecte ; c’est la dermohypodermite, une urgence médicale à traiter par antibiothérapie.

Prise en charge

Dans la pratique réelle, les petits LO peuvent être traités en cabinet libéral (drainage, bandages, gymnastique et auto-soins). Par contre, un gros LO nécessite une prise en charge hospitalière intensive (5 à 10 jours) par un service spécialisé ou une cure thermale (pour sensibiliser les patients !) avec un relai ensuite en cabinet libéral. Les services experts hospitaliers ne peuvent exister qu’avec des libéraux spécialisés pour continuer le travail, le LO est chronique et la prise en charge est continue.

Le tissu graisseux du LO peut s’apparenter au tissu graisseux de quelqu'un qui a une surcharge graisseuse (sauf certains œdèmes génétiques). Une fois la partie fibreuse et liquidienne diminuées, une lipoaspiration peut être envisagée.

Le bilan de départ permettra de prioriser les techniques car on ne traite pas de la même façon un LO très liquidien ou fibreux ou graisseux. Dans certaines zones les mains du kinésithérapeute ne sont pas suffisantes. Le bilan doit être global et fonctionnel et non focalisé sur la zone du LO. Il faut identifier l’histoire de vie, les pathologies associées, les problème annexes articulaires ou musculaires.

Il existe 2 phases de traitement physiothérapeutique :

Une phase de Thérapie Décongestive  Intensive TDI:

• Soins de peau
• Drainage Lymphatique Manuel ( DLM )
• Préssothérapie +ou – selon la localisation de l’œdème
• Pose de bandages réducteurs multicouches
• Exercices physiques adaptés sous bandages

Le but du TDI est la réduction de volume. Mais il faut prendre aussi en considération le préjudice esthétique, l’image de soi,), les complications infectieuses ou dermatologiques, l’hygiène de vie (surpoids), les soins orthopédiques, les affections associées autres. L’information, le soutien par des associations comme l’AVML (Association Vivre Mieux le Lymphœdème https://avml.fr/), l’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) sont indispensables pour l’aider à retrouver une autonomie rapidement.

Une phase de physiothérapie d’entretien :

• Appareillage d’orthèse de compression de jour (implique une prise de mesures par un pharmacien orthopédique)
• Vêtement de nuit mobilisateur
• Auto-soins essentiels : auto drainage et auto bandage seul ou avec un tiers

Le drainage

Aujourd'hui le concept de douceur pour travailler sur un LO est mis à mal. Il faut augmenter considérablement la pression dans les manœuvres de drainage par des mobilisations tissulaires plus adaptées :

• Manoeuvre dite de tampon buvard en tractant la peau par un déroulé de la main et du coude
• Manoeuvres défibrosantes : à base d‘étirements pulpaires, de tractions directes ou en opposition, de torsions, d’enroulement,
• Technique du Fill and Flush (Jean paul BELGRADO): méthode de remplissage et de vidange des collecteurs lymphatiques superficiels.

Différents types d’appareillages peuvent être utilisés en complément des manœuvres manuelles comme la pressothérapie avec du matériel défibrosant, la vacuothérapie et les soins endermologie sur les parties graisseuses et fibreuses de l’oedeme, ceci afin d’optimiser les résultats mais aussi de protéger le capital santé du physiothérapeute que sont ses mains !

En cas d’insuffisance cardiaque, il faut être très vigilant. Le traitement doit être doux et progressif pour éviter une décharge trop importante de la lymphe au niveau du cœur.

Le travail du kiné constistera à améliorer la trophicité cutanée et sous cutanée pour améliorer le drainage par tous les moyens, transformer l’état du tissu pour l’empêcher d’évoluer vers un état plus grave. En France, le kinésithérapeute libéral dans le réseau du LO est incontournable. Les thérapeutes se doivent de garder une expertise exigeante et continuellement réactualisée et surtout une forme olympique. Le kinésithérapeute a un rôle central mais le patient doit aussi etre actif dans la prise en charge.

Pour en savoir plus sur la prise en charge: lire l'article

Place des soins endermologie^®

Maryvonne CHARDON BRAS
«Pendant des années, j’ai fermé ma porte à LPG^® à l’hopital pensant que ce n’était vraiment pas sa place. Je pense que l’on ne m’avait pas bien expliqué non plus; Et je regrette aujourd’hui car depuis 2 ans, je travaille avec des kinés - dont Ingrid et Christine à Toulon- qui m’ont montré comment travailler sur une fibrose, sur un oedème graisseux, avec cet appareil. Et tout cela sans endommager le tissu qu’elles prenaient en charge. J’ai découvert quelque chose que l’on ne m’avait jamais montré auparavant et je vous promets que l’arthrose de mes doigts, de mon coude, de mes épaules, irait nettement mieux si j’avais utilisé cette technique !

Je dois reconnaitre que j’ai eu tord et maintenant je suis en train de me dire pourquoi ne pas se faire aider au moment où il faut du traitement et surtout de la texture que l’on palpe sous ses doigts par un appareil et par des personnes qui le maitrisent merveilleusement !»

INGRID LANNO
« Une fausse image a été ancrée pendant des années montrant qu’on faisait uniquement du drainage lymphatique avec le Cellu M6^®. En fait les soins endermologie^® avec le Cellu M6^® ne vont pas remplacer le drainage lymphatique manuel mais vont venir aider pour traiter certaines zones très fibreuses ou graisseuses. On va utiliser les soins endermologie^® à certains moments de notre action ds le DLM, quand on a des blocages cicatriciels. Moi qui utilise énormement mon CelluM6^®, je l’utilise très peu dans une séance, j’utilise aussi beaucoup mes mains. Par contre sur toutes les zones qui sont très dures, très raides, j’avoue qu’au bout de la dixième patiente de la journée, mes pauvres petites mains n’en pourraient plus si je n’avait pas cet outil ! Notre main ressent, palpe, touche, on est toujours en action .

endermologie^® est vraiment un complément, un outil pour nous aider pour plein de choses, ça ne remplace pas la main. Au-delà de préserver les mains du kiné, endermologie^® a un effet reconnu sur les tissus grâce à la mécanobiologie, une action sur les tissus par une mécanisation et des réglages très spécifiques. Ces stimulations vont faire réagir les cellules – les fibroblastes, les cellules endothéliales, les adipocytes- avec des effets démontrés sur la douleur, la circulation, la fibrose, la production d’acide hyaluronique, de collagène et d’élastine.

Les soins endermologie^® permettent d’améliorer la trophicité du tissu et d’inverser le cercle vicieux œdème-fibrose. La mécano-stimulation permet d’accéder aux différentes couche de la peau (derme, épiderme, hypoderme). En fonction des réglages (fréquences, rapport de cycle, puissance d’aspiration,..) et des têtes de traitement utilisées, l’action est plus ou moins profonde : un LO très liquidien, il faut rester en surface, pour un LO fibreux il faut aller beaucoup plus profond et encore plus sur un LO graisseux.

Tous les paramètres sont modulables à chaque instant. Une mobilisation douce permetta de travailler les tissus les plus fragiles. Selon une idée reçue sur endermologie^®: la puissance d’aspiration peut être délétère sur le systeme circulatoire. En réalité, la mécanisation du tissu est plus importante que la seule aspiration. L’aspiration sert à prendre un pli cutané pour le mécaniser. La technique est précise et reproductible contrairement aux mains dont l’efficacité diminue au cours de la journée et diffère selon le patient. Une formation expert permet d’utiliser le dispositif de manière très pointue ».

Références 

Emile VODDER 1936 Découverte empirique du DLM (Nice)                            

Albert LEDUC 1973 Expérimentation (avec Isidoro Caplan, Argentine) et codification dans le traitement des œdèmes (Belgique)

Ethel FOLDI 1980 premiers bandages rigides multi-couches associés au DLM (Clinique de la Forêt Noire, Allemagne )

Jean claude FERRANDEZ 1983 Mobilisations tissulaires. AKTL.

Serge THEYS Pressothérapie pneumatique (Belgique)

Jean Pierre SCHILTZ 1989 Pressions Digitales Doigts Ecartés PDDE (Paris, Clichy)

Jean paul BELGRADO La lymphofluoroscopie Université Libre de Bruxelles "Fill & Flush Drainage Method"